姓名

性别

出生年月

政治面貌

所在单位

（部门）

职务∕职称

联系方式

电子邮箱

申请因私

出国（境）

事 项

前往国家或地区：

出国（境）事由：

出国（境）时间： 年 月 日-- 年 月 日

出国（境）经费来源：

其他需要说明的问题：

申请人签字： 年 月 日

所在基层

党组织

意 见

负责人签字： 单位盖章

年 月 日 年 月 日

分管（联系）校领导

意 见

分管（联系）校领导签字： 年 月 日

主管校领导

意 见

主管校领导签字： 年 月 日

借用个人因私证件日期

借用时间： 年 月 日 时 分 借用人签字：

联系方式：

归还时间： 年 月 日 时 分 归还人签字：